증평군보건소

군 지역 임산부 교통비 지급 사업과 임산부 산후조리비 지원 사업의 신청서 양식입니다.

< 군 지역 임산부 교통비 지급 사업 >
○ 산모 주소지 관할 보건소, 읍면사무소 신청

○ 제출서류(공통)
　1. 신청인 신분증(본인확인용)
　2. 군 지역 임산부 교통비 지원 신청서
　3. 산모 명의 통장사본
　4. 주민등록등본(1개월 이내) 또는 행정정보공동이용 열람 동의
　5. 임신확인서 또는 산모수첩(임신확인일 확인용)
　6. 병원 방문일 확인 서류(임신확인서, 진료계산서, 진단서, 처방전 등 병원발급 서류, 산모의 이름과 병원진료일이 확인 가능한 앱 캡처본 등 출력본)
　7. 교통비 증빙서류(주유영수증, 택시영수증, 톨게이트 영수증 등, 카드내역어플 캡처본 등 출력본)

○ 제출서류(추가)
　1. 위임장(임산부 본인이 아닌 경우)
　2. 가족관계증명서(임산부 본인이 아닌 경우)


< 임산부 산후조리비 지원 사업 >
○ 산모 주소지 관할 읍면사무소 신청 (보건소X)

○ 제출서류(공통)
　1. 신청인 신분증(본인확인용)
　2. 임산부 산후조리비 지원 신청서
　3. 산모 명의 통장사본
　4. 주민등록등본 또는 행정정보공동이용 열람 동의
　5. 산후조리비용 증빙서류(영수증, 매출전표 등)

○ 제출서류(추가)
　1. 가족관계증명서*(산모 외 대리신청 시 신청인 관계 확인용)
　*산모 본인이 직접 신청하거나 등본으로 신청인과의 관계가 확인될 경우 생략 가능
　2. 임산부 산후조리비 지원 신청 위임장(산모, 산모의 배우자, 산모의 부모가 아닌 경우 신청서가 아닌, 위임장으로 작성)